ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к Порядку списания безнадежной к взысканию задолженности по неналоговым доходам перед местным бюджетом администрации Большебейсугского сельского поселения Брюховецкого района

На бланке уполномоченного органа
(администратора неналоговых платежей)
Главе муниципального образования Брюховецкий район
______________________________	

Заявление
о рассмотрении и принятии решения по признанию и списанию
безнадежной к взысканию задолженности	

Прошу в соответствии с Порядком и условиями списания безнадежной к взысканию задолженности по неналоговым доходам перед бюджетом муниципального образования Брюховецкий район, утвержденного постановлением администрации муниципального образования Брюховецкий район	
от	"		"		20		г.	N			
рассмотреть возможность признания безнадежной к взысканию по причине	
	
и списания задолженности		
(наименование должника с указанием ИНН, КПП,	
	
фамилия, имя, отчество физического лица, Брюховецкий при наличии)	
в бюджет муниципального образования Кавказский район	
	
(вид неналогового дохода)	
в сумме		рублей, а также задолженности по пеням	
__________________________		
	
	Руководитель		(		)	
	(подпись)	расшифровка подписи	

Глава Большебейсугского сельского
поселения Брюховецкого района                                   В.В.Погородний